健康診断

健康診断予約フォーム(個人)

健康診断の予約について

インターネット受付時間 24時間 
ホームページ内容をご確認の上、下記のお申し込みフォームよりお申し込み下さい。
ご依頼内容を確認して、当院より予約確認の連絡をいたします。
最終的な日時の決定はこちらからの連絡で確定いたします。
病気の早期発見・早期治療・そして健康管理のために
当院では、各コースとオプション検査をご用意しております。
当院からお返事をさせていただいた時点で正式申し込みとなります。
ご予約のメールをいただいただけでは予約完了となりませんのでご注意ください。
※診療時間内のお電話でのご相談は、担当者不在等で承れない場合がございます。

個人申し込み

(企業実施でも数名で依頼される際はこちらでお申込みください)

※完全予約制となります。

※個人の方のお支払い方法は、検査終了時の現金または、クレジットカードでのお支払いとなります。

※診断結果のお渡しは、検査終了後約1週間から2週間までに発送あるいは窓口でお渡しします。
(郵送をご希望の場合は別途手数料を頂きます)

■検査前の準備

○一般健康診断…血液検査がある場合、健診当日の朝食は摂れません。

○人間ドック…事前に説明書をお送りいたします。

■その他

ご不明な点やオプション検査等につきましては、当フォーム「その他」でお問い合わせください。

当院指定の健診結果書類以外の診断書に、健診結果の記入を希望される場合は、文書料として
3,300円(税込)別途必要となる場合があります。

健康診断予約フォーム(個人)

必須受診コース
いずれかのコースからお選びください。


受診希望日

1.受診希望日をカレンダーよりお選び下さい

必須第一希望日
必須時間
9:00
10:00
どちらの時間でも可能
必須第二希望日
必須時間
9:00
10:00
どちらの時間でも可能
任意第三希望日
任意時間
9:00
10:00
どちらの時間でも可能
必須お名前
必須お名前(フリガナ)
必須性別


必須生年月日
 年  月  日
必須郵便番号
必須住所
必須日中のご連絡先電話番号
任意領収書(御本人様以外で希望される場合)
任意その他(オプション検査やご質問等がありましたらご記入ください)

個人情報の取扱いについて

プライバシーポリシーについて確認をして、必ずチェックをしてください。

必須個人情報取扱い